Koxartróza je časté degenerativně-dystrofické onemocnění kyčelního kloubu, při kterém vlivem věkových změn nebo jiných faktorů dochází k postupné destrukci kloubního kloubu hlavice femuru a acetabula pánve. Je doprovázena bolestí a omezeným rozsahem pohybu různé závažnosti, která závisí na stupni vývoje. A pokud je v počátečních fázích možné vyrovnat se s koxartrózou konzervativními metodami, pak ve 3. fázi je možné zachránit situaci a zachovat funkčnost kyčelního kloubu, tj. vyhnout se invaliditě, pouze operací.
Je klasifikována jako artróza a může být doprovázena vývojem podobných procesů v jiných kloubech a tato patologie představuje asi 12% všech onemocnění pohybového aparátu. Ale termín "koxartróza" může být použit pouze k popisu degenerativních-dystrofických změn v kyčelním kloubu.
Co je koxartróza
Koxartróza je komplexní patologie jednoho nebo obou kyčelních kloubů, při které dochází k destrukci chrupavčitých vrstev pokrývajících hlavici femuru a acetabula, což vede ke zmenšení velikosti kloubní štěrbiny. S progresí onemocnění dochází k deformaci povrchů kostí a tvorbě kostních výrůstků na nich, nazývaných osteofyty.
Koxartróza je druhým nejčastějším onemocněním pohybového aparátu. Častěji je diagnostikována pouze gonartróza, tedy degenerativně-dystrofická změna kolenního kloubu. Pravděpodobnost invalidity s koxartrózou je však výrazně vyšší.
Celý kyčelní kloub je uzavřen ve specifickém pouzdru, které se nazývá kloubní pouzdro. Má tzv. synoviální membránu, která produkuje synoviální tekutinu. Tato tekutina je nesmírně důležitá pro správné fungování kloubu, protože hyalinní chrupavku nejen promazává, ale poskytuje jí také zdroj živin.
Normálně se chrupavka neustále opotřebovává a okamžitě obnovuje v důsledku nepřetržitého procesu regenerace, prováděné pomocí látek, které do ní vstupují ze synoviální tekutiny. Ale se zraněními nebo změnami souvisejícími s věkem se rychlost regeneračních procesů snižuje, což vede k postupnému opotřebení hyalinní chrupavky a rozvoji koxartrózy.
To se vysvětluje změnami v množství produkované synoviální tekutiny a jejím složení. Vlivem nepříznivých faktorů se stává tlustší a vyrábí se v menším objemu. V důsledku toho již synoviální tekutina není schopna poskytnout hyalinní chrupavce všechny potřebné látky v potřebném množství, což vede k její rychlé dehydrataci a ztenčení. Postupně se snižuje pevnost a elasticita chrupavky, vytvářejí se v ní oblasti odlučování vláken, která ji tvoří, trhliny a také se zmenšuje tloušťka. Tyto změny lze zaznamenat při instrumentálních diagnostických metodách, zejména zúžení kloubní štěrbiny.
Zúžení kloubní štěrbiny vede ke zvýšenému tření mezi kostními strukturami, které tvoří kyčelní kloub a zvýšenému tlaku na již degradující hyalinní chrupavku. To vyvolává ještě větší poškození, které ovlivňuje fungování kloubu a stav člověka, protože deformované oblasti brání snadnému klouzání hlavice femuru v acetabulu. V důsledku toho se objevují příznaky koxartrózy.
Pokud se neléčí, patologické změny se zhoršují, hyalinní chrupavka se stále více opotřebovává. Následně v některých oblastech zcela vymizí, což vede k obnažení kostí a prudkému nárůstu zátěže kloubu. Protože při pohybu uvnitř acetabula se hlava stehenní kosti tře přímo o kost, vyvolává to silnou bolest a prudké omezení pohyblivosti. V tomto případě tlak kostních struktur na sebe vede k tvorbě kostních výrůstků na jejich povrchu.
Vytvořené osteofyty mohou mít ostré části, které mohou zranit svaly a vazy obklopující kyčelní kloub. To vede k silné bolesti jak přímo v oblasti kloubu, tak v tříslech, hýždích a stehně. Pacient tak poraněnou nohu šetří, méně ji zatěžuje a snaží se s ní nedělat zbytečné pohyby. To způsobuje rozvoj svalové atrofie, která dále zhoršuje pohyblivost a nakonec vede ke kulhání.
Příčiny
Existuje mnoho důvodů pro rozvoj koxartrózy, i když ve vzácných případech se vyskytuje při absenci jakýchkoli předpokladů. V tomto případě hovoří o přítomnosti primární nebo idiopatické koxartrózy. V naprosté většině případů je diagnostikována sekundární koxartróza, která se stává logickým důsledkem řady onemocnění či změn stavu pohybového aparátu. Jeho vývoj může být vyvolán:
- poranění kyčelního kloubu různých typů, včetně zlomenin, vykloubení, modřin, podvrtnutí nebo natržených vazů;
- těžká fyzická práce, profesionální sporty, zejména vzpírání, parašutismus, skoky;
- sedavý životní styl;
- nadváha, která výrazně zvyšuje zatížení kyčelních kloubů;
- ložiska chronické infekce v těle;
- vrozené abnormality kyčelních kloubů, jako je dysplazie nebo dislokace;
- metabolické patologie a endokrinní poruchy, zejména dna, diabetes mellitus, zejména v dekompenzované formě;
- aseptická nekróza hlavice femuru, která může být důsledkem zlomeniny krčku femuru, zejména při konzervativní léčbě;
- zánětlivá onemocnění kloubů, včetně revmatoidní artritidy, burzitidy, tendonitidy;
- onemocnění páteře;
- genetická predispozice;
- přítomnost špatných návyků, zejména kouření.
Nicméně hlavní příčinou koxartrózy jsou stále nevyhnutelné změny související s věkem a přítomnost výše uvedených faktorů pouze zvyšuje pravděpodobnost a rychlost jejího vývoje.
Příznaky koxartrózy
Onemocnění je charakterizováno postupnou progresí se systematickým zvyšováním intenzity symptomů. V počátečních stádiích tedy může být asymptomatická nebo jen příležitostně vyvolávat u pacientů úzkost, následně se však stav kyčelního kloubu zhoršuje, což vede ke zvýšení závažnosti známek koxartrózy až k nesnesitelným bolestem a výraznému omezení hybnosti.
Degenerativní-dystrofické změny v kyčelním kloubu jsou tedy doprovázeny:
- Bolest různé síly, která se zpočátku objevuje po fyzické aktivitě nebo chůzi a ustupuje po odpočinku. Postupně se závažnost bolestivého syndromu zvyšuje, objevuje se častěji, trvá déle a zkracují se období mezi okamžikem zatížení kloubu a výskytem bolesti. Později je bolest přítomna téměř neustále, včetně klidu, a stává se nesnesitelnou. Zesílení bolesti je typické v kterémkoli stadiu onemocnění s hypotermií a zvedáním těžkých předmětů.
- Omezení hybnosti kyčelního kloubu, které se zpočátku projevují drobnými obtížemi při provádění rotačních pohybů nohy. Časem se objeví ranní ztuhlost, která zmizí poté, co se pacient „rozptýlí“. To může být doprovázeno výskytem otoku v kyčelním kloubu. S progresí onemocnění se omezení pohyblivosti stávají výraznějšími a přetrvávajícími, to znamená, že po zahřátí nezmizí. Pacienti zaznamenají snížení amplitudy pohybů nohou a následně zcela ztratí schopnost provádět určité pohyby.
- Křupání v kyčelním kloubu, které se objevuje při chůzi nebo fyzické práci, zejména při provádění extenze. Stává se výsledkem tření obnažených kostních struktur o sebe, což je doprovázeno prudkým nárůstem bolesti.
- Křeče stehenních svalů, což vede k výskytu difuzní bolesti ve stehně. To může být důsledkem přidání různých intraartikulárních poruch, včetně komprese nervů, nadměrného natahování vazů obklopujících kloub, stejně jako rozvoje synovitidy, tj. zánětu synoviální membrány a hromadění zánětlivého výpotku v dutině kyčelního kloubu.
- Kulhání, zpočátku vyplývající z nevědomé touhy pacienta snížit zátěž nemocného kloubu a přenést váhu na zdravou nohu, aby se zabránilo vzniku nebo zesílení bolesti a následně rozvoji svalové kontraktury. K poslednímu jevu dochází již v pozdějších stadiích koxartrózy a vede k tomu, že pacient není schopen nohu zcela narovnat a navíc ji v této poloze udržet. Dolní končetina s postiženým kyčelním kloubem je tedy neustále v mírně pokrčené poloze, což vyvolává kulhání.
- Zmenšení délky nohy, ke kterému dochází především při těžkých degenerativně-dystrofických změnách v kyčelním kloubu, doprovázené nejen zúžením kloubní štěrbiny, ale také oploštěním hlavice stehenní kosti a svalovou atrofií. V důsledku toho se nemocná noha zkrátí než zdravá noha o 1 nebo více centimetrů.
Koxartróza může postihnout buď jeden kyčelní kloub, nebo oba současně. Pokud však v prvním případě budou příznaky onemocnění pozorovány pouze na jedné straně, pak ve druhém nebudou pouze bilaterální, ale budou se také lišit v intenzitě. To závisí na stupni destrukce každého kyčelního kloubu.
Stupně koxartrózy
Povaha projevů onemocnění závisí na stupni jeho vývoje. Celkem existují 3 stupně koxartrózy, z nichž první je považován za nejmírnější. V počátečních fázích výskytu degenerativně-dystrofických změn v kyčelním kloubu lze pozorovat pouze občasnou bolest. Zpravidla k tomu dochází po intenzivní fyzické aktivitě, sportu nebo dlouhé chůzi. Pacienti jim proto obvykle nevěnují pozornost, připisují je únavě a považují je za běžnou změnu související s věkem. V tomto ohledu je koxartróza 1. stupně diagnostikována pouze v ojedinělých případech, ke kterým obvykle dochází při vyšetření z jiného důvodu.
Jak nemoc postupuje, její příznaky zesilují a již u koxartrózy 2. stupně se projevují. Tato fáze vývoje patologie je charakterizována zúžením kloubního prostoru o 50%, stejně jako výskytem známek deformace hlavy stehenní kosti s jejím posunutím.
S další progresí patologie se kloubní prostor ještě více zužuje a u 3. stupně koxartrózy téměř zcela chybí. To je již doprovázeno tvorbou mnohočetných osteofytů. V této fázi vývoje onemocnění se bolest stává nejen těžkou, ale i nesnesitelnou a často se vyskytuje i ve stavu úplného klidu, včetně noci. Vzhledem k tomu, že kyčelní kloub je silně deformován, mohou jeho prvky zasahovat do zde procházejících nervů, což vede k bolesti vyzařující do oblasti třísel, hýždí, stehna a dokonce i bérce. To také vyvolává neschopnost samostatného pohybu bez použití pomocných zařízení, jako jsou berle nebo hůl.
Koxartróza 3. stupně je přímou indikací k chirurgické léčbě. Pokud není operace provedena včas, hlavice stehenní kosti se osteofyty pevně spojí s povrchem acetabula. To povede ke zkrácení nohy, úplnému nedostatku schopnosti samostatného pohybu, protože kloub zcela ztratí pohyblivost, tj.
Diagnostika
Pokud se objeví známky koxartrózy, doporučuje se co nejdříve konzultovat s ortopedem. Zpočátku lékař provede rozhovor s pacientem a zjistí povahu stížností a poté přistoupí k vyšetření a provedení funkčních testů s porovnáním délky nohou. Získané údaje zpravidla postačují k tomu, aby bylo možné s vysokou mírou jistoty mluvit o přítomnosti koxartrózy.
Ale protože podobný klinický obraz může doprovázet řadu dalších onemocnění kyčelních kloubů, zánětlivé i nezánětlivé povahy, jsou nutně předepsány instrumentální diagnostické metody. S jejich pomocí bude odborník schopen nejen potvrdit přítomnost koxartrózy, odlišit ji od radikulárního syndromu způsobeného páteřními patologiemi, ale také správně posoudit stupeň jeho vývoje, a proto zvolit nejúčinnější taktiku léčby.
Dnes se k diagnostice koxartrózy používají následující:
- RTG kyčelních kloubů – výsledné snímky umožňují odhalit známky destruktivních změn, přítomnost osteofytů, charakter deformace kostních struktur a změřit tloušťku kloubní štěrbiny.
- CT je modernější metoda pro diagnostiku kostních patologií, poskytuje jasnější data než rentgenové záření, je však dražší. Proto je CT předepsáno v kontroverzních případech, kdy je nutné objasnit diagnózu a stupeň destrukce kyčelního kloubu.
- MRI je vysoce informativní metoda pro studium kloubů, která poskytuje maximální množství informací o stavu kloubu a všech jeho strukturách, zejména hyalinní chrupavce, vazech a charakteristikách prokrvení.
Pacientům je předepsána řada laboratorních testů, včetně OAC, OAM, revmatické testy, biochemický krevní test a další.
Konzervativní léčba koxartrózy
Při diagnostice koxartrózy 1 nebo 2 stupňů se léčba provádí konzervativními metodami. Pro každého pacienta jsou vybírány individuálně, s přihlédnutím ke zjištěným doprovodným patologiím. Proto může být často nutné konzultovat nejen ortopeda, ale také lékaře jiných specializací, kteří vyberou nezbytnou léčbu pro boj s doprovodnými onemocněními.
V rámci léčby koxartrózy jsou pacientům předepsány:
- léková terapie;
- cvičební terapie;
- fyzioterapie.
Je nezbytně nutné, aby všichni pacienti přijali opatření k eliminaci vlivu faktorů, které zvyšují zátěž nohou a přispívají k progresi degenerativních změn v kyčelním kloubu. To zahrnuje úpravu jídelníčku a zvýšení úrovně fyzické aktivity, pokud máte nadváhu. Pokud je pacient pravidelně vystavován nadměrné fyzické aktivitě, doporučuje se změnit druh aktivity nebo snížit intenzitu tréninku, pokud je zátěž způsobena sportem. V některých případech se doporučuje používat speciální bandáže a ortézy, které kyčelní kloub zafixují a uleví mu při fyzické aktivitě.
Drogová terapie
V rámci medikamentózní léčby jsou pro pacienty individuálně vybírány léky s přihlédnutím ke stávajícím doprovodným onemocněním. Pro koxartrózu jsou zpravidla indikovány léky z následujících farmakologických skupin:
- NSAID jsou širokou skupinou léků, které vykazují analgetické a protizánětlivé účinky (dostupné v různých lékových formách, včetně tablet, kapslí, gelů, krémů, injekčních roztoků, což umožňuje zvolit nejúčinnější a nejpohodlnější formu použití);
- kortikosteroidy jsou léky, které mají silný protizánětlivý účinek, ale kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků, zejména při užívání perorálních forem, jsou předepisovány pouze v krátkých cyklech injekčně;
- svalové relaxanty - léky, které pomáhají snižovat svalový tonus, což vám umožňuje účinně bojovat proti svalovým křeči, často pozorovaným u koxartrózy;
- chondroprotektory – skupina léků obsahujících složky používané tělem k regeneraci chrupavkové tkáně;
- léky, které zlepšují mikrocirkulaci - pomáhají zlepšit výživu měkkých tkání a aktivují metabolické procesy v postižené oblasti;
- Vitamíny skupiny B – indikovány při poruchách nervového vedení způsobených útlakem nervů změněnými složkami kyčelního kloubu.
Pokud koxartróza způsobí záchvat akutní bolesti, kterou nelze zmírnit pomocí předepsaných NSAID, pacientům se doporučuje podstoupit intraartikulární nebo periartikulární blokádu. Jeho podstatou je vstříknout přímo do dutiny kyčelního kloubu roztok anestetika v kombinaci s kortikosteroidy. Tím se odstraní bolest v co nejkratším čase a sníží se zánětlivý proces. Blokádu však může provést pouze kvalifikovaný lékař ve speciálně připravené místnosti. Provádění takových postupů doma se nedoporučuje.
Cvičební terapie
Při diagnostice koxartrózy jsou nutná pravidelná fyzioterapeutická cvičení. Stejně jako medikamentózní terapie je soubor cvičebních cvičení pro každého pacienta vybírán individuálně s přihlédnutím ke stupni destrukce kyčelního kloubu, úrovni fyzického vývoje pacienta a povaze doprovodných onemocnění (zvláštní pozornost je věnována kardiovaskulárním patologiím).
Díky denním lekcím cvičební terapie je možné:
- snížit závažnost bolesti;
- zvýšit pohyblivost kyčelního kloubu;
- snížit riziko rozvoje svalové atrofie;
- odstranit křeče stehenních svalů;
- aktivovat krevní oběh a tím zlepšit výživu postiženého kloubu.
Všechna cvičení by měla být prováděna hladce, vyvarovat se náhlých pohybů a trhnutí. Pokud se však během cvičební terapie objeví bolest, měli byste se určitě obrátit na svého lékaře, abyste napravili vybraný komplex nebo provedli opakovanou diagnostiku, abyste vyloučili progresi onemocnění a potřebu operace.
Fyzioterapie
Komplexní léčba koxartrózy zahrnuje kurzy fyzioterapeutických procedur, které mají protizánětlivý, analgetický, dekongestantní a tonizující účinek na tělo. Proto je pacientům nejčastěji předepsáno 10–15 procedur:
- ultrazvuková terapie;
- elektroforéza;
- UVT;
- magnetoterapie;
- laserová terapie atd.
V poslední době se v rámci konzervativní léčby koxartrózy stále častěji používá plazmolifting, který může výrazně zvýšit rychlost regenerace hyalinní chrupavky. Podstatou zákroku je zavedení vyčištěné krevní plazmy do dutiny kyčelního kloubu, která se získá odstředěním z vlastní krve pacienta.
Operace koxartrózy
Pokud je pacientovi diagnostikována koxartróza 3. stupně, je indikován k chirurgické intervenci, protože konzervativní metody v takových případech již nejsou účinné. Takové situace jsou dnes bohužel extrémně běžné, protože velmi velký počet pacientů vyhledává lékařskou pomoc, když již nemohou snášet bolest nebo mají vážná pohybová omezení, která je zbavují schopnosti pracovat a samostatně se pohybovat.
Včasná chirurgická intervence může zcela odstranit tyto poruchy a obnovit schopnost pacienta normálně se pohybovat, což výrazně zvýší kvalitu jeho života. Indikace pro jeho implementaci jsou:
- významné zmenšení kloubního prostoru o více než 80 %;
- přítomnost silné bolesti v kyčelním kloubu, kterou nelze odstranit;
- těžké poruchy pohyblivosti;
- zlomenina krčku stehenní kosti.
Zlatým standardem pro léčbu těžké koxartrózy, a to i u starších lidí, je náhrada kyčelního kloubu. Tato operace spočívá v nahrazení zničeného kyčelního kloubu umělou endoprotézou z odolných a zároveň biologicky kompatibilních materiálů. Endoprotetika umožňuje zcela obnovit funkčnost kyčelního kloubu, odstranit bolest a vrátit člověka do plnohodnotného aktivního života.
Podstatou tohoto typu chirurgické intervence je resekce hlavice stehenní kosti a malého fragmentu jejího krčku. Chirurg bude také muset připravit povrch acetabula pro instalaci endoprotézy, tj. odstranit všechny vytvořené osteofyty a dosáhnout maximálního obnovení jeho normálního tvaru. Poté se instaluje endoprotéza zvoleného typu, která se fixuje speciálním cementem (vhodným pro léčbu starších lidí) nebo bezcementovým způsobem. V druhém případě má endoprotéza speciální houbovitou část, která je v kontaktu s kostními strukturami. Jeho fixace v acetabulu je zajištěna růstem kostní tkáně přes houbu.
Pro každého pacienta je typ endoprotetiky vybrán individuálně. Nejúčinnější je totální endoprotetika, která znamená kompletní náhradu celého kyčelního kloubu, tedy krčku a hlavice stehenní kosti a také acetabula.
Pokud má pacient zachovanou normální hyalinní chrupavku na povrchu acetabula, může podstoupit parciální artroplastiku s náhradou pouze hlavice a/nebo krčku femuru. K tomuto účelu se používají endoprotézy různých konstrukcí: monopolární a bipolární.
Jedinou nevýhodou výměny endoprotézy je nutnost výměny instalované endoprotézy po 15–30 letech.
Po endoprotetice je pacientům poskytnuta rehabilitace, jejíž délka závisí na rychlosti obnovy tkáně. V rámci zotavení je předepsána cvičební terapie, fyzioterapie a terapeutická masáž.
Před příchodem moderních endoprotéz byla pacientům s koxartrózou 3. stupně předepisována osteotomie nebo artrodéza. Dnes se tyto techniky používají stále méně, protože mají řadu nevýhod. Artrodéza tedy zahrnuje fixaci kostních struktur kyčelního kloubu kovovými destičkami. V důsledku toho je syndrom bolesti zcela odstraněn, ale kloub zcela ztrácí pohyblivost. Pacient tedy po artrodéze může pouze stát, ale pro nedostatek pohybu v kyčelním kloubu již není schopen samostatné chůze. Proto se dnes artrodéza prakticky neprovádí.
Osteotomie spočívá v provedení umělé zlomeniny stehenní kosti s takovou kombinací kostních úlomků, která sníží zátěž postiženého kyčelního kloubu. Operace však dává pouze krátkodobý efekt a v budoucnu stále existuje potřeba endoprotetiky.
Koxartróza kyčelního kloubu je tedy poměrně nebezpečným onemocněním, které může vyústit až v invaliditu. Vážně snižuje kvalitu života a připravuje člověka o pracovní schopnost. Pokud však věnujete pozornost časným příznakům patologie a včas získáte konzultaci s ortopedem, můžete zpomalit její progresi a dosáhnout výrazného zlepšení své pohody. Ale u již pokročilé koxartrózy může být jediné řešení – endoprotetika. Naštěstí lze tuto metodu použít i při těžkých degenerativních změnách a zcela obnovit normální činnost kyčelního kloubu.